救命药，进了医保更要用好（健康焦点药品谈判降价追踪（下））

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北京大学肿瘤医院药房里部分抗癌药。
新华社记者 鞠焕宗摄


制图：蔡华伟
17 种谈判抗癌药降价进入医保
绝大部分医院根据需要采购了相关品种，3 个多月已使用 60 多万盒。其中，中国医学科学院肿瘤医院已采购抗癌药 2475 盒，惠及肿瘤患者近 700 人次
冬日的北京，寒风阵阵，依然挡不住全国各地患者求医的脚步。
侯莹是一名来自甘肃省的非小细胞肺腺癌患者。在女儿和丈夫的陪同下，她再次来到中国医科院肿瘤医院，寻找新的治疗方案。患病几年来，她陆陆续续来过北京多次，病情反反复复，全家人备受煎熬。
这次，按照新的诊断方案，侯莹停止服用易瑞沙，从两周前开始改用安罗替尼。侯莹在当地买的药，一盒 3409 元，医保报销了 63%，个人支付 1000 多元。用药后，她自我感觉不错，淋巴结小了一些，也没什么疼痛的感觉了，只是有点咳嗽，胸部还有积水。此次想再找医生看看，是否需要换新药。
安罗替尼正是 17 种通过谈判降价进入医保的抗癌药之一，降价幅度达到 45%。据专家介绍，该药对三线非小细胞肺癌的治疗有效性得到认可。我国肺癌病例数量在肿瘤病例中最多，其中又以非小细胞肺癌病例居多。与安罗替尼一起降价纳入医保的治疗肺癌药物不少，惠及大量患者。
国家卫健委发布的统计数据显示，全国 31 个省 ( 区、市 ) 和新疆生产建设兵团共 1386 家医院，上报 17 种抗癌药采购数据，绝大部分医院根据需要采购了相关品种，3 个多月已使用 60 多万盒。其中，中国医学科学院肿瘤医院已采购抗癌药 2475 盒，惠及肿瘤患者近 700 人次。
为促进抗癌药进医院，国家卫健委采取了一系列措施：把临床急需的癌症防治用药纳入 2018 版国家基本药物目录，包括 12 种抗肿瘤新药；研究制定一系列癌症治疗临床路径和用药指南，明确新型抗肿瘤药物在病理、特护用药等方面的指导要求；研究完善抗癌药配备使用管理政策，17 种国家谈判抗癌药不纳入医保总额控制范围，对合理使用的费用按规定单独核算保障；登记肿瘤科的三级综合医院和各级肿瘤专科医院，需根据临床需求及时配备谈判药品，并每周报送采购和使用进展。
侯莹用的安罗替尼，原价还不算太高。有些药品如伊布替尼每盒 4.86 万元，原来全部靠患者自费，降价纳入医保后，个人自付费用仅为原来药费的 3% 左右，大大减轻了患者负担。
药物不能被过度使用
使用抗肿瘤药物有两项前提——病理诊断和基因检测。对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。癌症的基础治疗手段仍是手术、放疗、化疗，抗肿瘤药物只是配合治疗手段
很多肿瘤患者认为，只要吃药就能延长生存期。其实，这是一种误解。抗癌药虽然有效，但只是针对部分适应症，并不是所有患者都适合吃抗癌药。
记者在中国医科院肿瘤医院诊室观察了 20 名就诊患者。他们病情各式各样，即使同是肺腺癌，治疗方案也是不一样的。有些可以用药，有些可能更适合化疗等。
一名患肺腺癌的老先生，适合化疗，做了 10 次化疗，目前状态不错；一名 80 多岁的患者，由女儿拿着病案来寻求治疗方案，由于同时患有间质性肺炎，医生建议保守治疗；一名 70 岁的肺腺癌患者，做了 4 次化疗，3 个月后肿瘤又长了，从去年 12 月开始口服药物吉非替尼，医生建议做个检测，看看有没有缓解；来自山东的兄妹二人带着母亲的病案来看病，医生建议口服化疗药物……
有人一进诊室就问医生：" 听说 PD — 1 治疗效果不错，能不能用？"" 听说几个靶向药效果好，能不能开一些？" 对此，医生只能回复：" 先检测再说。"
专家说，药品使用之前都必须有临床指征，比如靶向药针对的是某种突变，如果没有此类突变，盲目用药达不到治疗效果。国家卫健委《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则 ( 2018 年版 ) 》提到，使用抗肿瘤药物有两项前提——病理诊断和基因检测。对于有明确靶点的药物，须遵循基因检测后方可使用的原则。也就是说，癌症的基础治疗手段仍是手术、放疗、化疗，抗肿瘤药物只是配合治疗手段，帮助稳定病情，延长生存期。
尽管国家诊疗规范和合理用药原则可以指导医生用药，但正如国家癌症中心副主任、中国医科院肿瘤医院副院长石远凯所说：" 病人不会按照诊疗规范来生病，医生的临床处理非常关键。"
" 很多不符合条件的患者也提出用药要求，必须防止过度使用。" 国家卫健委卫生发展研究中心药物政策室主任傅鸿鹏说，其他药品价格空间相对较大，部分机构和医务人员未必能够严格遵循诊疗规范和合理用药原则。因此，必须对费用高、用量大的药品进行重点监控和分析，不能让救命药被滥用。
期待更多救命药纳入医保
救命药进医保，需要把握患者无限需求、有限医保基金、药物临床价值之间的平衡。首先要考虑的是医保基金的可承受性，其次要综合考虑药品临床综合价值
抗癌药物纳入医保，其他救命药物是不是也应该纳入医保？近几年来，我国药品审评加快，创新药不断出现，好药越来越多。与此同时，老百姓收入增加，对好药的需求也在增加，希望更多救命救急药能进医保。
中国药科大学教授丁锦希认为，医保具有强大的 " 团购 " 优势，能够以量换价，用不同购买方法买不同药品，大大提高医保基金使用效率，满足人们用好药的需求。比如，用量大的、竞争充分的可以集中采购，高值、创新专利药可以探索谈判议价，独家、竞争不充分的可以采用限价等。至于选什么药，则要对药品疗效、价格和成本效益进行综合评估，那些既不贵又好用的药物往往成为首选药物。同时，还要对医保支付水平进行测算，确保医保买得起、受得住。
一些发达国家 " 团购 " 药品的经验值得借鉴。武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福介绍，美国、澳大利亚、德国都制定了高值药物遴选的基本原则，包括疗效的确定性、临床必需性等，并通过药物经济学相关评价指标进行遴选。" 高技术、高健康效益、高价格 " 药品主要涉及恶性肿瘤、罕见病及部分慢性病治疗，即 " 救命、好用 " 的药品通常会成为主要谈判对象。
近年来，我国一些省份对此类药品开展了医保准入谈判的探索。2015 年，原国家卫计委开展了 3 种药品的谈判，2016 年人社部开展了医保目录准入药品谈判。去年以来，17 种抗癌药通过谈判降价纳入医保目录，平均降幅达 56.7%；国家在 11 个城市试点组织药品带量集中采购，中选药品平均降幅 52%。
患者急需的好药进了医保后，后续流通、使用环节跟上来，才能确保患者用上药。这就需要加强处方管理，培训临床医生，促进合理用药，控制费用增长。同时，监测临床使用质量和不良反应，全程保障药品质量。
" 最难的是把握患者无限需求、有限医保基金、药物临床价值之间的平衡。" 毛宗福说，首先要考虑的是医保基金的可承受性，其次要综合考虑药品临床综合价值。最重要的是，调动医生合理用药的积极性，减轻医保的压力。
丁锦希认为，我国药品质量需要继续 " 补课 "。应继续推动仿制药一致性评价，推动我国药品质量提升，这样才能与进口原研药竞争，进一步降低药费，提高医保水平，更好地满足人民群众用上好药的需求。